| C.C.D. NICOLAUS TRIATHLON | ||||||||||
| MODULO ISCRIZIONE PER SOCIETA' - SCUOLE | ||||||||||
| Da inviare tramite posta - fax - email c/o Francesco Arpa - Via L.del Turco 2/b 70128 - Palese (Ba) | ||||||||||
| tel/fax. 080 5304322 - 080 5302019 - cell 338 4568321 - info@ccnicolaus.it | ||||||||||
| Cod. soc._______________ Società_______________________________________ Via______________________________________N._____ | ||||||||||
| Città_____________________________CAP__________ Tel.___________________Fax_______________ @-Mail________________________ | ||||||||||
| N. | Cognome Nome | Sex | Categ. | Anno nascita | classe | Indirizzo personale | Telefono | n° Pett. | ||
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| Il sottoscritto dichiara che gli atleti sono in regola con le disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione | ||||||||||
| di idoneitò prevista per la categoria di appartenenza conservata agli atti della società. (D.M. 18/02/82) | ||||||||||
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| (Firma del Presidente o direttore) | ||||||||||
| (legge 675 sulla tutela dei dati personali da inserire) | ||||||||||