C.C.D. NICOLAUS TRIATHLON 
MODULO ISCRIZIONE PER SOCIETA' - SCUOLE
Da inviare tramite posta - fax - email c/o Francesco Arpa - Via L.del Turco 2/b 70128 - Palese (Ba)
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N. Cognome Nome Sex Categ. Anno nascita classe Indirizzo personale Telefono n° Pett.
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Il sottoscritto dichiara che gli atleti sono in regola con le disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione                  
di idoneitò prevista per la categoria di appartenenza conservata agli atti della società. (D.M. 18/02/82)
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(Firma del Presidente o direttore)
(legge 675 sulla tutela dei dati personali da inserire)